Docteur Stéphane MILCENT Urologie-Cancérologie-Pelvipérinéologie

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Ce syndrome correspond à un mauvais passage de l’urine entre les cavités rénales et l’uretère. Il entraine un retard de sécrétion et d’excrétion des urines qui in fine altèrent la fonction rénale.

Progressivement, il survient une dilatation des cavités urinaires rénales avec un bassinet qui se ballonne et des calices qui s’arrondissent. Une réaction inflammatoire chronique s’installe qui va altérer la fonction rénale. Si rien n’est fait, le parenchyme rénal finit par s’amincir pour ne laisser place en fin d’évolution qu’à une poche d’urine non fonctionnelle.

La difficulté d’écoulement des urines peut favoriser l’apparition de calculs au niveau du bassinet et la présence d’infections.

Le défaut d’écoulement des urines est lié à un dysfonctionnement congénital qui altère la progression de l’onde péristaltique entre le bassinet et l’uretère et abouti à un rétrécissement du passage. Il peut aussi être favorisé par la présence de vaisseaux rénaux mal placés dits aberrants qui vont gêner l’écoulement des urines par la présence de coudes empêchant un flux laminaire.

Cette pathologie s’accompagne de douleurs de la fosse lombaire, de pesanteur voire de colique néphrétique ou de pyélonéphrite. Les douleurs peuvent être accentuées par une hydratation plus abondante qui met en tension les cavités rénales.

Le diagnostic se fait sur des examens d’imagerie comme l’échographie, l’uro-scanner et la scintigraphie rénale qui permettra aussi d’apprécier la valeur fonctionnelle des reins. Ces deux derniers examens sont souvent sensibilisés par l’utilisation d’un diurétique comme le Lasilix qui accélèrent la filtration rénale et peut faire apparaitre une douleur du côté incriminé.

Le traitement chirurgical du syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Rappel anatomique

Le rein est un organe qui joue le rôle d’un filtre qui épure le sang et élimine des déchets de l’organisme. Les reins sont habituellement au nombre de deux. Ils sont situés dans l’abdomen sous le thorax, de part et d’autre de la colonne vertébrale. L'urine sécrétée par le rein passe dans les cavités rénales (calices, puis bassinet), puis est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions. Le passage entre le bassinet et l’uretère est dénommé jonction pyélo-urétérale.

Figure 1. Schéma

Pourquoi cette intervention ?

Vous présentez un rétrécissement de la jonction entre le bassinet et l’uretère. Le diagnostic en a été fait par des examens radiologiques. Ce rétrécissement peut être d’origine congénitale (canal trop étroit ou compression par un vaisseau) ou consécutif à une maladie ayant entraîné une inflammation proche de la jonction.

L'urine retenue au niveau des cavités rénales s’écoule difficilement vers l’uretère. Cette rétention entraîne une dilatation des cavités du rein.

L’absence de traitement vous expose aux risques de douleurs, d'infection et/ou de destruction progressive du rein.

Existe-t-il d’autres possibilités ?

Dans certains cas particuliers, un rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale peut être traité par voie endoscopique par dilatation ou incision de la jonction.

Votre urologue vous explique pourquoi il vous propose ce type d’intervention.

Préparation à l’intervention

Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l’anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K) dont l’utilisation augmente le risque de saignement lors de l’intervention, mais dont l’arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l’intervention. Signalez aussi toute allergie.

Une analyse d’urine est réalisée avant l’intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.

Technique opératoire

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

Plusieurs voies d’abord permettent de réaliser une pyéloplastie :

Incision chirurgicale sur le côté de l’abdomen.
Ou plusieurs petites incisions permettant une videochirurgie (coelioscopie).

Le choix est fait en fonction du type de rétrécissement, de votre morphologie et des habitudes de votre chirurgien.

La technique consiste à pratiquer une réparation de la jonction pyélo-urétérale en supprimant la partie rétrécie, puis en réalisant une suture de la voie urinaire pour rétablir un passage normal entre le bassinet et l’uretère. A la fin de l'intervention, l'urologue met en place une sonde permettant le drainage de l’urine pendant la période de cicatrisation. Il peut s’agir d’une sonde interne, appelée sonde JJ, qui est retirée par l’urètre quelques semaines plus tard, ou d’une sonde extériorisée à travers la peau de la région lombaire. Un ou plusieurs drains externes peuvent être mis en place temporairement. Ils permettent de surveiller les éventuels écoulements postopératoires.

Figure 2. Résection de la jonction et réimplantation de l’uretère dans le bassinet

Suites habituelles

Une sonde urinaire est posée pendant l’anesthésie pour ne pas mettre sous pression la zone de réparation et pour vous éviter d’avoir des difficultés urinaires au réveil. Cette sonde est rarement responsable d’un inconfort.

La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques administrés régulièrement. Un cathéter peut être placé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures.

Vous êtes habituellement autorisé à vous lever dès le lendemain de l'opération et à vous réalimenter dès la reprise du transit intestinal.

Le moment de l'ablation du ou des drains et de la sonde urinaire est variable et sera défini par le chirurgien.

L'hospitalisation dure entre quelques jours et une semaine selon la technique utilisée et les difficultés opératoires. Une convalescence de quelques semaines peut être nécessaire.

Vous discuterez avec votre chirurgien de la date de reprise de vos activités et du suivi après l'opération.

Risques et complications

Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications, décrits ci-dessous :

Certaines complications sont liées à votre état général et à l’anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.

Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles :

Pendant le geste opératoire :

Blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation.
Blessure vasculaire responsable d'un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital.
Réparation de la jonction pyélo-urétérale impossible du fait de difficultés anatomiques ; dans ce cas, votre chirurgien peut prendre la décision de modifier l’intervention, voire d’enlever le rein.

Dans les suites postopératoires immédiates :

Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale.
Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l’anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
Pneumothorax (diffusion d’air autour du poumon) nécessitant la mise en place d’un drain thoracique.
Risque d'infection, en particulier de la paroi (c'est-à-dire de la peau et des muscles qui recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical.
Oblitération de l'artère rénale responsable de la perte définitive du rein.
Fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l'origine d'un écoulement d'urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Parfois, votre chirurgien doit drainer la voie excrétrice par une sonde extériorisée ou par une sonde interne afin d'assécher la fistule. Néanmoins, en cas d'échec, une nouvelle intervention peut être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein.

Des soins infirmiers de la cicatrice peuvent aussi être nécessaires pendant plusieurs semaines.
Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l’autre rein, de votre fonction rénale globale, de vos antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical. Votre urologue vous a exposé votre situation par rapport à ce risque.
Complications digestives :
- Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion.
- Eventration ou éviscération nécessitant habituellement une ré-intervention et dans des cas exceptionnels, la réalisation d’une stomie digestive temporaire (anus artificiel).
- Ulcère de l’estomac relevant le plus souvent d’un traitement médical prolongé.

Risques à distance :

Récidive du rétrécissement de l’uretère nécessitant une intervention ultérieure par voie endoscopique ou chirurgicale, voire une ablation du rein.
Comme dans toute intervention abdominale, des brides peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs.
Déformations de la paroi de l’abdomen au niveau de l’incision pouvant apparaître ou s’aggraver avec le temps. Il peut s’agir d’une déhiscence des muscles de l’abdomen, ou d’une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l’intervention.
Collections liquidiennes ou abcès pouvant nécessiter un drainage plusieurs semaines après l’intervention.
Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice.
Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d’opération ou à l’alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
Le risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) est rare mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l’intervention.